[붙임2] 일자리 창출 유공 양식

[ 기업인의 날 포상 신청 확인 사항 ]

구분	준비서류 상세	확인
1	붙임 서류(공적조서, 이력서, 동의서 포함) ※ 한글작성 파일로 반드시 이메일 주소로 전송 (서명은 그림으로 삽입 또는 사진으로 제출)
2	사업자등록증
3	산업재해율확인서(조회기간 : 2023년 1월 ~ 2025년 12월) ※ 최근 3년, 한국산업안전보건공단(사업장 산업재해율 조회 결과) ※ 대상기업 산재율이 업종평균 이상이면 포상대상에서 제외할 수 있음
4	국세·지방세 납세증명서 (기업명, 대표자명) 각 1부 (4부) - 정부24 ※ 납세증명서(기업명), 납세증명서(대표자명) ※ 지방세 납세증명서(기업명), 지방세 납세증명서(대표자명)
5	직전년도 표준재무제표증명서(국세청 등) 1부
6	건강보험료산출내역(24. 12월분, 25. 12월분) 각 1부. (2부) ※ 고지인원 0명 명시된 내역서(사업장 건강고지산출내역조회 후 캡처 가능)
7	공적과 관련된 별도의 증빙(교육이수증, 자격증, 표창장 등)자료 ※ 해당사항이 있을 경우
신청 전 위 서류(1번~7번)를 확인 후 제출하여 주시기 바랍니다. ※ (1번) 붙임서류 한글 파일로 제출(서명은 그림으로 삽입 또는 사진으로 제출) ※ (2번~7번) 서식 등 증빙서류는 순번에 맞게 PDF 하나의 파일로 제출 ※ 제출처 : kam2791@korcham.net ※ 문의처 : 화성상공회의소 기업협력팀(031-350-7928)

[붙임2] 일자리 창출 유공 양식

제2회 기업인의 날 포상 신청서

- 일자리 창출 유공 -

희망훈격	1순위	고용노동부 경기지방노동청장						2순위								3순위			※ 사진 첨부
기업체명
성명									직위
주민등록번호									성별
기 업 체 주 소 (도로명주소)
사업자등록번호	000-00-00000								업태									업종
법인등록번호	-											주 생 산 품
창 립 일 자 (사업운영년수)			년				월			일		‘25년도 매출액
						년
종 업 원 수 (신청일 현재)						고용인원 증가율						[(‘25.12. 상시근로자수 – ’24.12 상시근로자수) / ‘24.12. 상시근로자수] * 100 = ( )%
추천제한사항
형 벌	해당없음
산 업 재 해	해당없음
불공정행위	해당없음
사회적물의	해당없음
붙임의 서류들은 사실과 틀림없습니다. . . . (인) 화성상공회의소 회장 귀하
담당자	성 명												연락처(전화번호)
	부서명												연락처(이동전화번호)
	직 위												E-Mail

※ 포상 유관기관 사정에 따라 희망훈격 외의 훈격이 배정될 수 있습니다.

[붙임2] 일자리 창출 유공 양식

공적조서

성 명	(한자)
주 민 번 호 (생년월일)			군번(군인의 경우)
			국적(외국인의 경우)
주 소
직 업			소 속
직 위			직급·계급
추 천 훈 격(작성제외)			추 천 순 위(작성제외)
공 적 분 야	지역경제 발전		공 적 기 간
공적 요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것
조사자(파란 테두리 내 작성 제외)
소 속	화성상공회의소
직위(직급·계급)			성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관		직 위	성 명		(서명 또는 인)

[붙임2] 일자리 창출 유공 양식

경 력 사 항
시 작 일		종 료 일	이력사항
과거포상(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일자	포 상 종 류
공 적 내 용(500자 이상 작성)
세부 항목 중 해당하는 내용이 있으면 기재해주십시오. 기재하실 때 구체적인 수치(근로자수가 몇 명 늘어 몇 퍼센트 증가 등)를 반드시 작성해주십시오. <일자리 창출, 고용평등> [비정규직의 정규직 전환] - [청년, 여성, 장애인, 장년 등 고용상 기회균등 보장] - [남녀고용평등을 위한 전반적 지원 및 노력] - [일 가정 양립 지원을 위한 노력 및 성과] - [모성보호를 위한 노력 및 성과] - [일하는 방식 개선, 제안, 적용을 통한 생산성 향상 기여 실적] - [산업재해 예방, 장시간 근로여건 개선 등을 위하여 기여한 실적] - [불합리한 처우 개선 등 차별 없는 일터 조성] - [기타 일자리 창출, 고용평등 부문에 있어 뚜렷한 공적] -

공   적   내   용

<노사문화 발전>

[노사협의회 운영 등 노사 간 소통 채널 활성화]

-

[노사분규 없는 안정적인 노사관계 유지 여부]

-

[노사관계의 안정화 및 근로의욕 고취, 복리후생제도 개선]

-

[직무, 능력 중심의 합리적인 임금체계 개편을 위한 참여 및 기여한 정도]

-

[사회공헌 활동(후원, 자원봉사 등)]

-

[기타 노사문화 발전 부문에 있어 뚜렷한 공적]

-

제출할 때 이 파란글씨는 삭제해주세요

※ 두루뭉술한 얘기는 공적으로 인정하기가 어렵습니다.

(X) ~~대표로 있으면서 부단히 노력하여 국가산업발전에 기여하였다.

-> 어떤 노력을 했는지, 제품 기술개발 측면, 봉사활동, 직원복지 등 구체적으로 기재

(X) 투철한 기업인의 소명의식에 기반에 헌신적으로 지역사회 발전에 기여하였다.

-> 무엇을 헌신했는지, 구체적으로 기재

(X) ~~대표는 국가발전은 물론 회사발전에 지대한 공을 세움

-> 무슨 공을 세웠는지... 구체적으로 기재 매출액, 수출액, 고용 측면 등 구체적 수치 기재 필요

(O) `11.1.25부터 「1회용 컵 없는 매장」을 운영하도록 하여 연간 1,600만개의 1회용 컵을 절약함으로써 약 24억원의 비용을 절감하는데 기여하였습니다.

[붙임2] 일자리 창출 유공 양식

[붙임2] 일자리 창출 유공 양식

포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)
회사연락처		휴대전화번호

위 본인은 포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 2026년 화성특례시 제2회 기업인의 날 표창 공고에 따른 포상을 신청함에 있어 “화성상공회의소, 화성특례시, 화성특례시의회, 화성시 갑ㆍ을ㆍ병ㆍ정 국회의원실, 중소벤처기업부(중소벤처기업진흥공단, 경기지방중소벤처기업청), 고용노동부(경기지방고용노동청), 대한상공회의소”(이하, “유관기관”이라 한다.) 등 유관기관의 공적심사규정  및 유관기관 표창규정의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 포상이 취소될 수 있음.

▪ 신고의무 사항
○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 과거 형사처분으로 인해 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에 해당할 경우 ○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우	○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당) ○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부 ○ 그 밖의 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에 해당할 경우

2. 유관기관 공적심사규정 및 유관기관 표창규정등에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

.   .   .

성명            (서명)

[붙임2] 일자리 창출 유공 양식

<개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

화성특례시 제2회 기업인의 날 표창 공고에 따른 신청에 따라 “화성상공회의소, 화성특례시, 화성특례시의회, 화성시 갑ㆍ을ㆍ병ㆍ정 국회의원실, 중소벤처기업부(중소벤처기업진흥공단, 경기지방중소벤처기업청), 고용노동부(경기지방고용노동청), 대한상공회의소”(이하, “유관기관”이라 한다.) 등 포상 유관기관의 표창 업무 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. (관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 표창 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 표창 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 표창
취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 표창 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 연락처, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	유관기관 표창 추천 및 공적 심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	유관기관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호	행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

유관기관 귀중